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1. 5 Why起源
5 Why首創自豐田公司的大野耐一(圖1),源於一次新聞發佈會,有人問:“豐田公司的汽車品質怎麼會這麼好?”他回答說:“我碰到問題至少要問5個為什麼。”
大野耐一總是愛在車間走來走去,停下來向工人發問。他反復地就一個問題,問“為什麼”,直到回答令他滿意,被他問到的人也心裡明白為止——這就是著名的“五個為什麼”的起源。所以,5 Why也被稱為:豐田5問法。
觀察現場、瞭解現場說起來簡單,可實際上,真正落實到現場有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那麼容易了。只有發現了問題,才能夠運用自己的知識和經驗去解決。所以,發現問題對於改善來說至關重要。一定要仔細觀察,看到問題的本質。在重複這項工作的過程中自然就實現了改善。
「觀看」、「觀察」、「審視」,隨時訓練自己透徹瞭解現場的能力,這才是豐田方式。
另外,稻盛和夫也強調在現場的重要性(圖1),他說工作現場有神靈,答案永遠在現場。這是在說人的第一手經驗是最寶貴的,沒有什麼比你自己去經歷體驗更重要,任何道聽塗說,二手資訊,三手資訊,你都要打個問號,有所保留地去分析判斷,而且這些永遠無法替代你自己的親身體驗。這條原則,對任何一個人,任何一個行當都是有效的。
2. 5 Why分析的目的
5 Why分析法,它是一種診斷性技術,被用來識別和說明因果關係鏈,它的根源會引起恰當地定義問題。也被稱作:為什麼—為什麼分析、5個為什麼分析。
通過不斷提問為什麼前一個事件會發生,直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發現時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。當中所有帶有“為什麼”的語句都會定義真正的根源(通常需要至少5個“為什麼”,但5個Why不是說一定就是5個,可能是1個,也可能是連問10個都沒有抓到根源)。
3. 5 Why的關鍵
鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱,從結果著手,沿著因果關係鏈條,順藤摸瓜,穿越不同的抽象層面,直至找出原有問題的根本原因。
用中國古代的成語來說就是:“打破沙鍋問到底”的習慣,包含了鍥而不捨、不斷探索、追本溯源的精神。
4. 5 Why的應用
- (a) 5 Why分析有助於解決零星的品質缺陷引發的問題。
- (b) 5 Why分析被用作一個解決實際問題過程的一部分,即根本原因分析和調查。
5. 為什麼學習和使用5 Why
(5-1) 5 Why問題解決方式
問題冰山(圖2)。

(5-2) 5 Why分析法的優點
- (a) 顧客需求
- (b) 格式易懂
- (c) 大眾語言

(5-3) 運用系統方法解決問題
- (a) 系統的方法並不急於立即解決問題,而是立足于揭示問題根源,找出長期的對策。
- (b) 系統的問題解決方法和傳統的品質控制工具均有助於改善業績,但並非唯一的途徑。


6. 5 Why解決問題的方式和應用步驟
(6-1) 5 Why問題解決方式
(6-1-1) 把問題想像成一座冰山

(6-1-2) 問題鑑別
在開始5 Why前,先理清問題,掌握現狀。

(6-1-3) 系統解決問題

(6-1-4) 5 Why解決問題方式
透過5M1E作系統分析。

(6-1-5) 對原因的細分
若問題的答案有一個以上的原因,則應找出每個原因的根源。

(6-2) 5 Why應用步驟
4個大的步驟:
- (a) 說明問題並描述相關資訊。
- (b) 問“為什麼”直到找出根本原因。
- (c) 制定對策並執行。
- (d) 執行後,驗證有效性;如:有效進行定置/標準化/經驗總結。
(6-2-1) 第一部分 — 把握現狀:千萬別忽視第一步
準確的認識問題,是解決問題的前提。要向有關人員清晰陳述所發生的問題和相關資訊,做到讓所有相關人員都瞭解要分析問題是什麼,即使是不熟悉該類問題的人員。

(6-2-1-1) 識別問題
在過程的第一步,你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是複雜的,你有一些資訊,但沒有詳細事實。
- 我瞭解什麼?
(6-2-1-2) 闡明問題
過程的下一步是闡明問題,為了得到一個更清楚的認識。
- (a) 實際發生了什麼?
- (b) 什麼應發生?
(6-2-1-3) 分解問題
在這一點,如有必要,把問題分解成更小的單個元素。
- (a) 我還要對問題瞭解什麼?
- (b) 那裡還有其它問題嗎?
(6-2-1-4) 查找原因要點
現在,焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來瞭解第一手的原因要點。
- (a) 我們需要去哪裡?
- (b) 我們需要瞭解什麼?
- (c) 誰可能會有有關此問題的資訊?
(6-2-1-5) 掌握問題傾向
為了掌握問題傾向。
- (a) 誰?
- (b) 那一個?
- (c) 什麼時間?
- (d) 多少頻次?
- (e) 多大量?
(6-3) 調查原因
5 Why剝筍法

(6-3-1) 識別和確認異常事件的直接原因
如果原因明顯,驗證它。如果原因不明顯,考慮潛在的原因和檢查類似事故,以事實為基礎確認直接原因。
- (a) 問題為什麼發生?
- (b) 我能看到問題的直接原因嗎?
- (c) 如果不能,我猜想潛在原因是什麼?
- (d) 我怎麼核實最可能的潛在的原因?
- (e) 我怎麼確認直接原因?
(6-3-2) 使用“5 Why”調查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關係鏈。
- (a) 處理直接原因會防止再發生嗎?
- (b) 如果不能,我能發現下一級原因嗎?
- (c) 如果不能,我懷疑什麼是下一級原因呢?
- (d) 我怎麼才能核實和確認下一級有原因呢?
- (e) 處理這一級原因會防止再發生嗎?
(6-3-3) 如果不能,繼續問“為什麼”直到找到根本原因。
在必須處理以防止再發生的原因處停止。
- (a) 我已經找到問題的根本原因了嗎?
- (b) 我能通過處理這個原因來防止再發生嗎?
- (c) 這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關係鏈與問題聯繫起來嗎?
- (d) 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎?
- (e) 如果我再問“為什麼”會進入另一個問題嗎?
(6-3-4) 確認你已經使用“5Why”調查方法來回答這些問題。
- (a) 為什麼我們有了這個問題?
- (b) 為什麼問題會到達顧客處?
- (c) 為什麼我們的系統允許問題發生?
(6-4) 問題糾正
(6-4-1) 採取明確的措施來處理問題
使用臨時措施來去除異常現象直到根本原因能夠被處理掉。
- 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎?
(6-4-2) 採取明確的措施來處理問題
實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。
- 糾正措施會防止問題發生嗎?
(6-4-3) 採取明確的措施來處理問題
實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。
- 糾正措施會防止問題發生嗎?
(6-4-4) 採取明確的措施來處理問題
跟蹤並核實結果。
- (a) 解決方案有效嗎?
- (b) 我如何確認?
- (c) 使用5 Why分析法檢查清單。
7. 5 Why的應用原則和要點
(7-1) 5 Why的指導原則
- (a)總的指導方針
- (a-1) 用創新性思維思考,可以天真、可以異想天開的去分析。
- (a-2) 要絕對的客觀,確認所描述的狀態為事實,而非推斷、猜測,可以的話,使用資料進行說明。
- (a-3) 不要認為答案是顯而易見的。
- (a-4) 如果你自己不完全熟悉過程,就組建一個相關部門組成的小組來完成分析。
- (b) 原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎?
- 當決定糾正措施時這個很有用
- (c) 原因容易被理解嗎?
- (d) 在邏輯和信任方面有什麼飛躍嗎?
- 豁然開朗的感覺
- (e) 愚公移山的精神。
- 深挖“冰山”

(7-2) 5 Why應用要點
(7-2-1) 注意-避免不自然的推論
千萬不能用類似藉口的內容回答所提出的為什麼。

(7-2-2) 避免對原因的追求牽涉到了人的心理
- (a) 牽涉到了人的心理面,往往就導不出再發防止對策。
- (b) 為什麼的矛頭要指向能夠由此匯出再發防止對策的設備面,管理的制度面等等。
- (b-1) 擔當者很忙。
- (b-2) 作業者心情煩躁。
- (b-3) 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情。
(7-2-3) 避免圍繞問題本身,避免責任推卸

(7-2-4) 注意層和層間的相關性
每個為什麼的問題和答案間必須有必然關係。

(7-2-5) 注意現象只記錄事實
就“剛才還在使用的手機,現在找不到了“的事件描述其現象。

(7-2-6)分析要充分
分析不充分的話,之後根據所找出原因做出的措施、對策,通常只能是對應(異常處置),而非對策(防止再次發生)。

(7-3) 對分析的結果進行確認
“三現原則”,現場確認分析改善的結果。

8. 5 Why案例解析
案例1-A車間地板上有一灘油



案例2-遲到


9. 5 Why的精髓
簡單來說,就是
“多問幾次為什麼?”
通過反復的提問,使解決問題的人避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱,從結果著手,沿著因果關係鏈條,順藤摸瓜,穿越不同的抽象層面,直至找出原有問題的根本原因。
☆ 其他參考資料及文章
● 【5C報告寫作及訓練教材】(按圖超連結)

● 【A3報告解析】(按圖超連結)

● 【8D問題解決法】(按圖超連結)

● 【QC七大手法及其應用】(按圖超連結)

● 【5W1H和5W2H分析法】(按圖超連結)






