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1. 魚骨圖的定義
1953年，日本管理大師石川馨(圖1)提出一種簡潔而實用的分析工具，稱為魚骨圖，也被稱作石川圖。這種圖表以其類似魚骨的形狀而得名，主要用於追溯問題的根本原因。魚骨圖的設計旨在將一個特定結果（或特性）與導致這一結果的各種原因（影響因素）清晰地對應起來，從而幫助管理者從表象深入探究問題的本質。這種圖表因其在問題分析中的有效性，已成為尋找和解決問題的重要工具，廣泛應用於各行各業。
2. 魚骨圖的應用
- (a) 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。
- (b) 它使我們問自己：問題為什麼會發生？使專案小組聚焦於問題的原因，而不是問題的症狀。
- (c) 能夠集中於問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。
- (d) 以團隊努力，聚集並攻克複雜難題。
- (e) 辨識導致問題或情況的所有原因，並從中找到根本原因。
- (f) 分析導致問題的各原因之間相互的關係。
- (g) 採取補救措施，正確行動。
3. 魚骨圖的三種類型及基本結構
(3-1) 整理問題型
整理問題型魚骨圖(圖2)是用於廣泛識別和分類問題的一種方法。它適用於在項目初期階段收集信息，幫助團隊理解問題的各個方面，各要素與特性值間不存在原因關係，而是結構構成團系。這種類型的魚骨圖通常包括以下步驟：
- (a) 確定問題：明確定義主要問題或挑戰。
- (b) 分類問題：根據不同的方面如人、方法、機器等將問題分類。
- (c) 整理信息：收集相關信息，將其劃分到適當的分類中。
(3-2) 原因型
原因型魚骨圖(圖3)專注於尋找問題的根本原因。這種類型的圖表廣泛用於問題解決過程中，特別是當需要深入探究問題背後的原因時。魚頭在右，特性值通常以“為什麼……”來寫。它通常包括以下步驟：
- (a) 識別主要因素類別：如人員、流程、政策等。
- (b) 尋找具體原因：在每個類別下尋找可能導致問題的具體因素。
- (c) 分析原因：深入分析這些因素如何導致問題的發生。
(3-3) 對策型
對策型魚骨圖(圖4)是一種針對特定問題提出解決方案的工具。這種類型的魚骨圖專注於尋找和評估潛在的解決策略。魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。它的步驟包括：
- (a) 識別問題：與整理問題型相似，首先要明確問題。
- (b) 提出解決方案：對於每個識別出的原因，提出可能的解決方案。
- (c) 評估對策：評估這些解決方案的可行性和潛在影響。
4. 魚骨圖分析法的步驟
(4-1) 決定問題的特性
在創建魚骨圖的第一步是清楚地定義你正在處理的主要問題或要改善的效果。這個問題或效果將成為魚骨圖的「頭部」，是整個分析的焦點(圖5)。要確保問題或效果描述得既具體又簡潔，對團隊成員講解會議目的，然後認清、闡明需要解決的問題，以便所有參與者都有清晰的理解。
(4-2) 特性和主骨
(a) 特性寫在右端，用四方框圈起來。
(b) 主骨（魚的脊椎）用粗線畫，加箭頭標誌(圖6)。
(4-3) 大骨和要因
接下來，識別與問題相關的主要因素類別。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來(圖7)。傳統的類別包括「人」、「方法」、「機器」、「材料」、「測量」和「環境」5M1E方法，但可以根據具體情況進行調整。
● 【5M1E分析法】(按圖超連結)
(4-4) 中骨、小骨、孫骨
在這一步(圖9)，團隊成員通過腦力激盪來識別每個主要類別下的具體因素。這些因素是導致主要問題的具體原因，它們將被畫成從主骨架伸出的較小的「魚骨」。重點在於盡可能廣泛地探索和記錄所有潛在原因，即使它們在一開始看來似乎不那麼顯著。
- (a) 中骨「事實」。
- (b) 小骨要圍繞「為什麼會那樣？」來寫。
- (c) 孫骨要更進一步來追查「為什麼會那樣？」來寫。
(4-5) 深究要因
- (a) 考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一定是最後的要因)。
- (b) 追查要因的時候，要由全員討論決定。
- (c) 將深究的要因稱為｢主要因」，用〇標記(圖10)。
- (d) 「主要因」是對策的內容可以用眼和資料確認的。
- (e) 決定複數的「主要因」的時候，從「真要因」「和有效對策有關的要因」中解析，按順序用〇標記標注Ｎｏ.。
(4-6) 記入關聯事項
- (a) 在製成的魚骨圖下欄標註名稱(圖11)。
- (b) 標註製圖日期。
- (c) 標註製圖人姓名。
5. 實務中的技巧和策略
腦力激盪法（Brainstorming / 頭腦風暴法）會議討論時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限於自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。
- (a) 目標集中，追求設想數量，越多越好。
- (b) 主張獨立思考，各抒己見。
- (c) 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。
- (d) 禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。
- (e) 與會人員一律平等，各種設想全部記錄。
- (f) 不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。
- (g) 不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。
6. 魚骨圖分析法的步驟
繪製時，重點應放在為什麼會有這樣的原因，並依照5W1H的方法。
● 【5W1H和5W2H分析法】(按圖超連結)
7. 魚骨圖分析方法培訓
(7-1) 案例1
(7-2) 案例2
☆ 其他參考資料及文章
● 【如何運用魚骨圖分析問題】
